(来学网)患者男性,43岁,既往体健。施工时不慎从4米高处跌下,半小时后被送入急诊室。查体:意识清楚,精神紧张,血压85/65mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉搏116次/分,脉搏细弱,反常呼吸,面色苍白,四肢发凉,右前胸壁疼痛、压痛、胸壁浮动、有骨擦音;右胸有一处3.5cm×4.5cm伤口,可闻及气体出入伤口的响声;右侧呼吸音消失,左侧呼吸音减低,无颈静脉怒张征,心音清亮。
  1. 此时,患者可能存在的情况是()
    A.
    (来学网)多根多处肋骨骨折
    B.
    (来学网)开放性气胸
    C.
    (来学网)开放性血胸
    D.
    (来学网)张力性气胸
    E.
    (来学网)外伤性膈疝
    F.
    (来学网)急性心包填塞
    G.
    (来学网)休克
  2. 作为急诊护士,应优先采取的护理措施是()
    A.
    (来学网)建立静脉通道,快速补充血容量
    B.
    (来学网)保持呼吸道通畅,给氧
    C.
    (来学网)配合气管切开
    D.
    (来学网)配合开胸探查术
    E.
    (来学网)封闭开放性伤口,配合行胸腔闭式引流
    F.
    (来学网)浮动胸壁加压包扎
    G.
    (来学网)给予半坐卧位
  3. 此时首选的辅助检查是()
    A.
    (来学网)B超
    B.
    (来学网)胸部X线检查
    C.
    (来学网)CT
    D.
    (来学网)MRI
    E.
    (来学网)血管造影
    F.
    (来学网)心电图检查
  4. 提示:患者经胸部X线检查,提示右5、6、7肋各有2处骨折,肋膈角稍钝。关于胸部外伤引起的肋骨骨折,下列叙述正确的是()
    A.
    (来学网)第1~3肋骨粗短,有锁骨、肩胛骨保护,不易骨折
    B.
    (来学网)第4~7肋骨相对较粗短,弹性较大,不易骨折
    C.
    (来学网)第8~10肋骨,前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连,不易骨折
    D.
    (来学网)第11~12肋骨,最长且薄,前端游离,最易骨折
    E.
    (来学网)连接胸骨上端的肋骨粗大,最不易骨折
    F.
    (来学网)胸部骨折暴力巨大,常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤
    G.
    (来学网)胸部发生骨折时,应警惕胸腹部内脏和膈肌损伤
  5. 开放性气胸时,纵隔的位置变化表现为()
    A.
    (来学网)吸气时偏向患侧
    B.
    (来学网)呼气时偏向患侧
    C.
    (来学网)呼气时回至原位
    D.
    (来学网)吸气时回至原位
    E.
    (来学网)吸气与呼气时,均偏向患侧
    F.
    (来学网)吸气与呼气时,均偏向健侧
    G.
    (来学网)吸气时偏向健侧
    H.
    (来学网)呼气时偏向健侧
  6. 提示:患者诊断为外伤性多根多处肋骨骨折、开放性血气胸,初步处理后入院治疗。入院后查体:患者呼吸困难加重,极度烦躁、意识不清、面色苍白、肢端湿冷。体温37.3℃、心率136次/分、呼吸32次/分、血压75/56mmHg,并进行性下降。此时,应首先采取的处理措施是()
    A.
    (来学网)立即准备开胸探查
    B.
    (来学网)气管切开辅助通气
    C.
    (来学网)气管插管辅助通气
    D.
    (来学网)胸腔排气后行闭式引流术
    E.
    (来学网)快速输液、输血,补充血容量
    F.
    (来学网)胸腔抽取积血后行闭式引流术
  7. 胸部外伤患者,早期剖胸探查的指征是()
    A.
    (来学网)进行性血胸
    B.
    (来学网)主支气管断裂
    C.
    (来学网)严重肺挫伤
    D.
    (来学网)闭合性气胸
    E.
    (来学网)张力性气胸
    F.
    (来学网)膈肌破裂
  8. 提示:对该患者紧急行剖胸探查术,术后留置胸腔引流管。该患者手术后的治疗与护理措施包括()
    A.
    (来学网)密切观察体温、呼吸、血压、脉搏及意识的变化
    B.
    (来学网)严密观察胸部活动情况,保持呼吸道通畅
    C.
    (来学网)预防呼吸系统并发症,鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰
    D.
    (来学网)伤口创面敷料定时更换,每周固定更换敷料一次
    E.
    (来学网)做好胸腔引流管的护理,保持引流管通畅
    F.
    (来学网)保证充足睡眠,注意锻炼与活动,术后早期下床活动
    G.
    (来学网)肋骨骨折临床愈合后,可逐渐练习床边站立;完全愈合后,方可逐渐加大活动量
    H.
    (来学网)合理饮食,多食水果、蔬菜,多饮水,保持大便通畅
正确答案:
(1)ABCG
(2)ABEF
(3)B
(4)ACFG
(5)BG
(6)ACE
(7)ABF
(8)ABCEFH
答案解析:
(1)此时患者有胸壁浮动,也称反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突,此症状常见于多根多处肋骨骨折;患者有外伤史,胸部伤口有气体出入,可以确认有开放性血气胸;患者脉搏细弱、脉压缩小、面色苍白、四肢凉,既有休克的原因又有休克的临床表现;患者无颈静脉怒张、心音清亮,表明未发生急性心包填塞。故此题A、B、C、G选项正确;D、E、F选项不正确。(2)该患者出现休克,应该立刻给予吸氧,保持呼吸道通畅;建立静脉通道,快速补充血容量;给予患者休克体位,即头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°,以利于纠正休克;患者胸部有伤口,存在反常呼吸运动,应立即封闭开放性伤口,使开放性气胸变为闭合性气胸;同时对胸廓浮动胸壁进行加压包扎固定,纠正反常呼吸运动;气管切开及开胸探查术并非此时优先考虑的措施。故不选C、D、G,此题A、B、E、F选项正确。(3)在未明确诊断前,胸部X线可显示肋骨骨折的断端错位、断裂线及血胸情况,同时X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,可判断患者气胸量的程度;胸部X线检查也可显示肋膈角的消失,提示少量血胸;在大量血胸时,可显示胸膜腔有大片阴影,纵隔移向健侧,合并气胸者可见液平面。因此,胸部X线检查可以帮助快速明确诊断。故B选项正确。(4)暴力直接或间接作用于肋骨,使肋骨的完整性和连续性中断,是最常见的胸部损伤。第1~3肋骨粗短,且有锁骨与肩胛骨保护,不易发生骨折;第4~7肋骨长而薄,最易折断;第8~10肋骨的前段肋软骨形成肋弓与胸骨相连,而11~12肋骨前端游离,弹性较大,均不易发生骨折;一旦骨折说明致伤暴力巨大,常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤;胸部发生骨折应警惕胸腹内脏器和膈肌损伤。此题A、C、F、G选项正确;B、D、E选项错误。(5)开放性气胸时,胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通,外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔,空气的进出量与胸壁伤口的大小密切相关,当胸壁缺损直径大于3cm时,胸膜腔内压几乎等于大气压,患侧肺会完全萎陷致呼吸功能障碍;若双侧胸膜腔内压力不平衡,胸膜腔内负压的改变可引起纵隔摆动,当患侧胸膜腔内压力显著高于健侧时,可致纵隔向健侧移位,并进一步使健侧肺扩张受限,表现为吸气时纵隔向健侧移位,呼气时又移回患侧,导致纵隔位置随呼吸而左右摆动。故此题B、G选项正确。(6)该患者为胸部外伤,有多根多处肋骨骨折、开放性血气胸。经初步处理后,休克未改善并加重,血压进行性下降,表明患者胸腔内有继续出血,血气胸加重。此时,首先的处理措施是:立即送手术室,在气管插管、建立人工气道辅助通气下,进行开胸探查止血术,同时快速输液、输血,补充血容量,以纠正休克。故此题A、C、E选项正确;B、D、F选项不正确。(7)严重肺挫伤、闭合性气胸及张力性气胸,不是早期剖胸探查手术的指征,可行保守治疗;对开放性血气胸进行性出血,需要剖胸探查手术止血,彻底清创包扎固定骨折,留置胸腔引流管行闭式引流术;对有主支气管断裂和膈肌破裂者,均需早期行剖胸手术修补术。故此题A、B、F选项正确。(8)对术后病情稳定无休克症状的患者,胸部肋骨骨折固定后即可尽早下床站立;伤口创面敷料手术后第1天应更换1次,纱布敷料应每天更换,密封式敷贴可以3天更换1次,敷料有污染时应及时更换。故不选D、G;此题A、B、C、E、F、H选项正确。