自发性蛛网膜下腔临床表现

蛛网膜下腔出血是脑卒中引起猝死的最常见原因，许多病人死于就医途中入院前病死率在3%～26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。1985年的文献报道，动脉瘤破裂后只有35%的病人在出现蛛网膜下腔出血症状和体征后48h内得到神经外科相应治疗。

1.诱发因素 约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中如：举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因素。

2.先兆 单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹是常见的先兆，头痛频率、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂先兆，见于20%病人，有时伴恶心、呕吐和头晕症状但脑膜刺激症和畏光症少见通常由少量蛛网膜下腔渗血引起，也可因血液破入动脉瘤夹层瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h～8周内。

3.典型表现 多骤发或急起，主要有下列症状和体征：

自发性蛛网膜下腔出血发病机制(1)头痛：见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等Willis环前部动脉瘤破裂引起的头痛可局限在同侧额部和眼眶。屈颈、活动头部和Valsalva试验以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。

(2)恶心呕吐、面色苍白出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。

(3)意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。

(4)精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。

(5)癫痫：见于20%的病人。

(6)体征：

①脑膜刺激症约1/4的病人可有颈痛和颈项强直在发病数小时至6天出现，但以1～2天最多见。Kernig征较颈项强直多见。②单侧或双侧锥体束症。③眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一视盘水肿少见，一旦出现则提示颅内占位病变由于眼内出血，病人视力常下降。④局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫、失语感觉障碍、视野缺损等。它们或提示原发病和部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。