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　　合理输血

　　一、输注血液成分的优点

　　1.高效 针对性强、治疗效果好

　　2.安全

　　避免不需要的血液成分所引起的不良反应;

　　降低输血传播的病毒感染。

　　搞事病毒的概率：白细胞>血浆>红细胞

　　3.有效 血液在适当条件下保存，才能保留其生物活性。

　　红细胞：(4±2)℃保存

　　血小板：(22±2)℃连续振荡保存

　　新鲜冰冻血浆：－25℃以下保存 。

　　全血并“不全”：全血冷藏保存与红细胞相同，保存过程中血小板、不稳定凝血因子等活性将很快丧失。

　　1d后：粒细胞全丢、血小板和FⅧ因子丢失50%；

　　3d后：FⅤ丢失50%。

　　【经典例题】全血在保存过程中，发生了保存损害，丧失了一些有用成分，其是

　　A.血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子

　　B.红细胞、白细胞、血小板

　　C.白细胞、血小板、稳定的凝血因子

　　D.白细胞、血小板、纤维蛋白原

　　E.血小板、淋巴细胞、凝血因子Ⅶ

　　『正确答案』A

　　『答案解析』全血冷藏保存与红细胞相同，保存过程中血小板、不稳定凝血因子等活性将很快丧失。一般在采集后一天左右粒细胞全丢、血小板和FⅧ因子丢失50%。所以选择A.

　　4.保护血液资源 每份全血制备成多种成分，宝贵的血液资源得到充分利用。

　　【经典例题1】推行临床合理用血最主要的目的

　　A.降低患者医疗费用

　　B.保护血液资源

　　C.减少采供血压力

　　D.避免输血风险

　　E.减少临床用血量

　　『正确答案』B

　　『答案解析』保护血液资源，使宝贵的血液资源得到充分利用，这是合理用血的最主要目的。

　　二、常用血液成分特性

　　1.红细胞

　　(1)悬浮红细胞：又称红细胞悬液或添加剂红细胞，是目前最常用的血液成分 。

　　悬浮红细胞=全血经离心—除血浆+红细胞保存液。

　　(2)洗涤红细胞：

　　制备方法：全血离心分出血浆并去除白细胞，加入无菌生理盐水混匀 ，再离心去除残余的白细胞，如此反复洗涤3次 ——去除98%以上的血浆，90%以上的白细胞、血小板，也去除了保存过程中产生的钾、氨、乳酸等代谢产物，保留了70%以上红细胞 ，最后加入生理盐水悬浮即可。

　　适应症

　　1.适用于各类需要输注红细胞的患者。

　　2.对输全血或血浆有过敏反应 (荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克等)或发热的患者，特别是IgA抗原缺乏的患者。

　　3.高钾血症 及肝、肾功能障碍需要输血的患者。

　　4.自身免疫性疾病 ，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及阵发性睡眠性血红蛋白尿等患者。

　　5.由于反复输血或妊娠，已产生白细胞或血小板抗体 且需要输血的患者。

　　2.血小板

　　(1)浓缩血小板：从采集的全血中分离出血小板，并以适量血浆悬浮制成。在普通血袋的保存期为24小时，在血小板专用血袋的保存期为5日。

　　(2)单采血小板：采用血细胞分离机在全密闭循环的条件下，直接从献血者的全血中分离和采集血小板，单采血小板的保存期为5日。

　　3.新鲜冰冻血浆(FFP)

　　全血采集后6小时内分离出血浆，在分离后1小时内将其迅速冰冻至－30℃ 以下，制得FFP，在－25℃以下可保存12个月。

　　稳定凝血因子、白蛋白和球蛋白：与正常人血浆相同

　　不稳定凝血因子(因子Ⅷ、V等)：正常人血浆的70%以上。

　　区别：普通冰冻血浆

　　4.冷沉淀

　　冷沉淀是指在1～6℃ 条件下，将新鲜冰冻血浆解冻融化后，分离出来的不易融解的白色絮状沉淀物。其富含凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性血友病因子 等，冷沉淀在-25℃以下可保存12个月。

　　5.去除白细胞的血液成分

　　输注含白细胞的血液发生输血不良反应如非溶血性发热性输血反应 、血小板输注无效、病毒性感染等的概率较高。在采血后48小时内采用白细胞过滤技术去除白细胞。

　　常用有：去白细胞的红细胞和去白细胞的血小板。

　　适应证为：①多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者;②需长期反复输血的患者。

　　6.辐照血液成分

　　血液经过γ射线照射后，其中的淋巴细胞被灭活，而其他血液成分仍保留活性。用于预防输血相关移植物抗宿主病（TA－GVHD） ：①免疫功能低下、骨髓移植等高危人群;②输注来自亲属的血液，或是HLA配型的血小板。

　　淋巴细胞活性的血液成分，如红细胞、血小板和粒细胞，均需要辐照。

　　淋巴细胞已经丧失活性的血液成分：冰冻解冻去甘油红细胞、冰冻血浆与冷沉淀，不必辐照。

　　【经典例题】男，65岁，患再生障碍性贫血2年，多次输血治疗，最近2次输血过程中出现发热，体温39℃以上，经对症处理后症状缓解，此次拟输血改善贫血症状，应输注的血液成分是：

　　A.浓缩红细胞

　　B.辐照红细胞

　　C.去除白细胞的红细胞

　　D.冰冻红细胞

　　E.悬浮红细胞

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者多次输血，出现发热的情况，提示患者存在非溶血性发热性输血反应，所以输注去除白细胞的红细胞最合适，避免再次引起发热反应。

　　【做题技巧】

　　1.浓缩红细胞：各种失血、慢性贫血及心功能不全者;

　　2.悬浮红细胞：急性失血、慢性贫血，大多情况下可选择;

　　3.洗涤红细胞：因输血而发生了严重的过敏反应

　　4.辐照红细胞：用于免疫缺陷、骨髓移植、器官移植后

　　5.少白红细胞：预防非溶血性发热

　　三、合理输血的原则

　　1.合理输血是指患者病情危重，无法采用其他方法进行有效治疗或预防时，才给予输血。

　　2.输血的目的 ：①增加血液的携氧能力；②纠正止血功能异常。

　　3.审慎作出输血决定 在作出输血决定之前，应根据患者病情进行谨慎评估

　　四、输血适应证

　　1.血液携氧能力低下

　　(1)急性失血：创伤、手术或内科及妇产科等某些疾病可导致急性失血。

　　急性失血导致血容量不足时，应首先补充足量的液体，包括晶体液和胶体液，尽快完全纠正血容量不足，必要时适当输血，输血目的是提高血液的携氧能力，首选悬浮红细胞。

　　1)根据循环失血量评估红细胞输注需求：

　　①血容量减少15%（成人约为750ml） 以下的，无需输血 ，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿;

　　②血容量减少15%～30%(成人约为750～1500ml)的，需要输注晶体液或胶体液，在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞;

　　③血容量减少30%～40%(成人约为1500～~2000ml)的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，可输注红细胞及血浆;

　　④血容量减少40%以上(成人>2000ml)的，输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输注红细胞、血浆和血小板等其他成分。

　　输血

　　2)根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输注需求：

　　①Hb>100g/L，不必输血;

　　②Hb>70g/L，应考虑输注悬浮红细胞;

　　③Hb介于70～100g/L，根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高(如发热)以及年龄等因素决定。

　　【经典例题】对于失血量小于自身血容量20%的急性失血患者，应给予输注：

　　A.新鲜全血1个单位

　　B.新鲜冰冻血浆600ml

　　C.血小板1个治疗量

　　D.红细胞悬液2个单位

　　E.晶体液和胶体液，原则上不输血

　　『正确答案』E

　　『答案解析』血容量减少15%～30%(成人约为750～1500ml)的，需要输注晶体液或胶体液，原则上不需要输血。

　　(2)慢性贫血：应积极寻找贫血的病因，针对病因治疗，不轻易输血。无明显缺氧症状的贫血患者，不应输血。

　　慢性贫血患者输注红细胞的适应证为：

　　①Hb＜60g/L，且伴有明显缺氧症状者；

　　②贫血严重，虽无缺氧症状，但需要手术的患者或待产妇。

　　(3)红细胞品种的选择：

　　在大多数情况下，可选择悬浮红细胞。但在以下情形宜选择洗涤红细胞：①患者体内存在血浆蛋白抗体，特别是抗-IgA;②患者具有输血后发生严重过敏反应的病史。

　　(4)剂量及用法：剂量视病情而定，成人可按输注1单位红细胞(我国规定200ml全血制成的红细胞为1个单位)可提升Hb5g/L估算。对于慢性贫血患者的输血应注意两点：

　　①应根据患者缺氧症状的程度，参考Hb水平，确定红细胞输注剂量;②慢性贫血患者如果输注液体量过多或过快，容易引发心力衰竭，出现急性肺水肿

　　2.止血功能异常

　　(1)血小板数量减少或功能障碍。

　　1)血小板输注的适应证：①骨髓造血功能衰竭(因疾病、化疗或放疗所致)：血小板减少所致的活动性出血，是治疗性血小板输注的适应证。

　　血小板计数＞50×10 9 /L，—般不需输注 ;

　　血小板计数＞10×10 9 /L，尽快 输注血小板以防止颅内出血;

　　血小板计数(10～50)×109/L之间，可考虑输注。

　　②手术患者的预防性输注

　　血小板计数>100×109/L，一般不需输注;

　　血小板计数>50×109/L，应考虑输注;

　　血小板计数(50～100)×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。

　　③血小板功能障碍。

　　④大量输血：当红细胞输注量大约相当于2倍血容量以上时，血小板计数可降至50×109/L以下。

　　⑤自身免疫性血小板减少症。

　　2)血小板输注的禁忌证：

　　①血栓性血小板减少性紫癜 ：除非患者发生出血且可能危及生命，否则禁止输注血小板，因为血小板输注可促进血栓形成，使病情恶化;

　　②肝素引起的血小板减少症：该病症是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重血栓形成，因此禁止输注血小板，因为会导致急性动脉血栓形成。

　　3)剂量及用法：每次输注血小板时，应足量输注。

　　(2)凝血因子异常：先天性凝血因子异常以血友病最为多见，我国以甲型血友病多见，其病因是先天性缺乏凝血因子Ⅷ。

　　1)FFP适应证：①血栓性血小板减少性紫癜 ;②单个凝血因子缺乏(仅适用于无浓缩或重组凝血因子制剂可用时);③多种凝血因子缺乏，如肝病患者获得性凝血功能障碍;④太量失血或输血引起的凝血功能障碍;⑤口服抗凝剂过量引起的出血;⑥抗凝血酶DI缺乏;⑦DIC消耗性低凝期。

　　2)FFP剂量及用法：首次剂量为(10～15)ml/kg体重，维持剂量为(5～10)ml/kg体重。

　　3)冷沉淀适应证：①遗传性或获得性纤维蛋白原缺乏或者功能障碍;②作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品，用于治疗遗传性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子XⅢ)缺乏症。

　　4)冷沉淀剂量及用法：常用剂量为(2～3)单位/10kg体重。

　　五、血液保护的主要措施

　　(1)严格掌握输血适应证。

　　(2)减少失血：减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。

　　(3)自体输血

　　1)储存式自体输血：术前一定时间采集患者自体的血液进行保存，在手术期间输用。只要患者身体一般情况好，Hb>110g/L或Hct>0.33，行择期手术。

　　2)急性等容血液稀释：在麻醉后、发生大量出血的手术步骤开始前，抽取患者一定量自体血液，保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，Hct降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。患者身体一般情况好，Hb≥110g/L(Hct≥0.33)，估计术中有大量失血，可考虑。

　　3)回收式自体输血：血液回收是指用血液回收装置，将非感染性手术和非恶性肿瘤手术患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。

　　【经典例题】男性，35岁。体重75kg。因陈旧性股骨干骨折入院手术治疗。查体：P85次/分，BP125/80mmHg，一般状况良好，心肺无异常。实验室检查：Hb130g/L。凝血功能检查结果正常，肝肾功能正常，如果手术中出血，下列输血方案中不首选的是

　　A.输注异体红细胞和新鲜冰冻血浆

　　B.术后回收式自身输血

　　C.术前贮存式自身输血

　　D.术中回购式的自身输血

　　E.急性等容血液稀释

　　『正确答案』A

　　『答案解析』此题中患者身体状况良好，做为首选的是自体输血，所以A选项异体不首选。

　　(4)血液保护药物的应用：主要有：①术前使用促红细胞生成素或维生素K;②预防性应用抗纤溶药(6-氨基己酸、抑肽酶);③重组因子Ⅶ激活物(rFⅦa)对于难治性、非外科手术所能控制、传统止血措施失败的大出血是一种选择。

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