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(来学网)
简要病史:女性,55岁,双下肢水肿6个月,心悸3小时急诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。
②水肿:发生的缓急、程度,开始水肿部位,与体位的关系,是否为凹陷性及对称性,又无颜面部水肿,加重或缓解因素。
③心悸:发作方式,是阵发性还是持续性,加重或缓解因素。
④伴随症状:有无咳嗽、咳泡沫痰,有无胸痛,有无头痛,有无腹胀、少尿,有无消瘦、多汗、易饥。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。
②治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史,有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。有无心脏病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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