(来学网)患者女性,45岁,1个月前体检发现左乳钙化灶。查体发现左侧乳腺结节感,未触及明确肿物,双侧乳头无凹陷及溢液。乳腺钼靶显示:左乳外象限多发钙化灶,部分区域呈簇状分布,钙化灶集中范围约3cm×5cm,周围可见散在砂粒样微小钙化,并可见周围腺体不规则。乳腺超声可见:左乳多发无回声结节,大者位于内上象限约0.8cm×0.3cm,未见明显血流,双侧乳腺腺体丰富,双侧腋下未见明确增大淋巴结。
  1. 该患者行钙化病灶定位活检的方式是()
    A.
    (来学网)乳腺X线引导下,金属线定位手术切除活检
    B.
    (来学网)乳腺X线引导下,簇状钙化灶粗针穿刺活检
    C.
    (来学网)超声引导下,手术切除活检
    D.
    (来学网)手术活检(无需引导)
    E.
    (来学网)穿刺活检(无需引导)
    F.
    (来学网)超声引导下,穿刺活检
  2. 提示:患者入院后完善相关检查,在局麻下行左乳簇状钙化灶金属线定位切除活检,冷冻切片病理检查结果示:左乳浸润性导管癌Ⅰ级。根据冷冻病理结果,可选择的手术方式是()
    A.
    (来学网)保乳手术+腋窝淋巴结清扫术
    B.
    (来学网)乳房单纯切除+前哨淋巴结活检术
    C.
    (来学网)乳腺癌改良根治术
    D.
    (来学网)乳腺癌改良根治术+即刻乳房重建术
    E.
    (来学网)乳腺癌根治术
    F.
    (来学网)左乳钙化灶局部切除术
    G.
    (来学网)保乳手术
  3. 提示:患者在全麻下行左乳单纯切除+前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫术,术后安返病房。接通胸壁引流管,伤口加压包扎,术日引流液为淡红色,量约80ml。术后1日引流液明显减少,量约10ml,淡红色。目前考虑该患者出现的情况有()
    A.
    (来学网)乳糜漏
    B.
    (来学网)淋巴漏
    C.
    (来学网)负压引流装置漏气
    D.
    (来学网)引流管堵塞
    E.
    (来学网)正常现象,无需处理
    F.
    (来学网)引流管打折、扭曲
  4. 提示:术后第3天,患者出现右下肢疼痛,行走加重,查体:右下肢皮温、皮色正常,右小腿正中扪及一个约1.5cm的包块,压痛明显,右髌骨下缘10cm处腿围36cm;左髌骨下缘10cm处,腿围34.5cm。急查凝血功能结果提示:D-二聚体12.18mg/L,纤维蛋白降解产物36.4μg/ml。该患者目前考虑可能存在的问题是()
    A.
    (来学网)急性动脉栓塞
    B.
    (来学网)急性下肢弥漫性淋巴管炎
    C.
    (来学网)下肢深静脉血栓
    D.
    (来学网)淋巴水肿
    E.
    (来学网)急性小腿肌炎
    F.
    (来学网)小腿肌劳损
  5. 提示:经床旁超声检查提示:患者右小腿肌间及腘窝静脉血栓形成。患者下肢深静脉血栓发生后,应采取的措施是()
    A.
    (来学网)卧床休息、抬高患肢
    B.
    (来学网)室内轻体力活动
    C.
    (来学网)按摩患肢
    D.
    (来学网)避免碰撞患肢
    E.
    (来学网)注意患肢保暖,局部热敷
    F.
    (来学网)观察患肢周径及皮肤颜色变化
    G.
    (来学网)观察有无胸闷、心慌、气短、呼吸急促等症状
  6. 提示:术后第5日,患者一般情况好,引流液呈淡红色,量约15ml,予以拔管,患者主诉右下肢疼痛症状明显缓解,未诉其他不适主诉,医嘱可办理出院。该患者出院时,护士应给予的健康教育内容是()
    A.
    (来学网)避免用患侧上肢搬动、提举重物
    B.
    (来学网)避免在患侧上肢静脉穿刺、测血压
    C.
    (来学网)乳房自检的时间为月经后15天
    D.
    (来学网)伤口愈合后,可长期佩戴棉质轻型义乳,无需考虑对侧乳房的形态、大小
    E.
    (来学网)进食高维生素、高蛋白、高脂肪饮食
    F.
    (来学网)保持大便通畅
    G.
    (来学网)定期血管外科复查、随诊,如有不适及时就诊
正确答案:
(1)AB
(2)BCD
(3)CDF
(4)C
(5)ADFG
(6)ABFG
答案解析:
(1)乳腺内微小钙化灶临床查体是摸不到的。对临床查体阴性的乳腺钙化灶,可采用X线引导下切除或穿刺活检;仅少数粗大钙化灶超声检查能发现,亦可采用超声引导下活检。本例超声未发现,故只能选择乳腺X线引导下金属线定位手术切除活检,或X线下簇状钙化灶粗针穿刺活检。微小钙化灶的X线显像率优于超声,手术切除钙化灶活检的完整性优于粗针穿刺。故A、B选项正确。(2)鉴于患者钙化灶为多发弥散,保乳手术易造成癌细胞残留。可选择左乳单纯切除+前哨淋巴结活检术,若前哨淋巴结转移,将进一步行腋窝淋巴结清扫术。乳房单纯切除+前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫术,相当于乳腺癌改良根治术,若患者有乳房重建意愿,可行乳腺癌改良根治术+即刻乳房重建术。故B、C、D选项正确。(3)患者术后24小时,因组织创伤、组织液渗出增多,不应出现引流液突然明显减少的现象,此时出现引流液明显减少,可能的原因是:负压引流装置漏气、引流管堵塞、引流管打折或扭曲等。应及时采取措施,给予处理,减少组织积液的发生。故此题C、D、F选项正确。(4)急性动脉栓塞:主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木,自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉搏动消失;急性下肢弥漫性淋巴管炎:患肢肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张;下肢深静脉血栓:主要表现为突然出现小腿剧烈疼痛,行走加重,压痛明显,腿围较正常增加,且D-二聚体、纤维蛋白原降解产物增高,该患者的症状符合下肢深静脉血栓;急性小腿肌炎及小腿肌劳损:均应有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑。故此题C选项正确。(5)抬高患肢有利于静脉回流,减轻水肿,缓解疼痛;应减少活动、禁止按摩,目的是防止血栓脱落而引起肺栓塞;应避免碰撞、挤压及热敷,以免造成皮肤损伤感染或栓子脱落;应密切观察患肢周径及皮肤颜色变化,准确记录每次测量数据,如患肢周径不断增加.说明静脉回流受阻,如患肢颜色加深、温度升高说明出现感染;肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症,主要症状是胸闷、心慌、气短、呼吸急促。故此题A、D、F、G选项正确。(6)用患侧上肢搬动、提举重物,可增加淋巴管负荷;要避免在患肢穿刺、测血压,或晒伤、皮肤割伤等,会增加感染和炎症的风险,诱发水肿;乳房自检的最佳时间是月经后7~10天;伤口愈合后,义乳的选择应根据对侧乳房的大小、形态及患侧术式,选择合适的硅胶义乳,不仅美观且可预防脊柱侧弯、颈肩痛等;应给予高维生素、高蛋白、低脂饮食,以免增加血液黏稠度;须保持大便通畅,以免造成腹压突然增高致血栓脱落。故A、B、F、G选项正确。