患者男性，32岁，主诉6小时前在工作中被汽油火焰烧伤，诊断：烧伤面积97%，其中深Ⅱ°25%，Ⅲ°72%，躯干、四肢、面颈部。入院见患者烦躁不安，伤后恶心、呕吐3次，未曾排尿，留置导尿后引流尿液量少，呈酱油色。查体：体温35.5℃，脉搏134次/分，呼吸26次/分，血压103/62mmHg。专科检查见四肢、躯干创面腐皮脱落，基底苍白，触痛钝；面颈部肿胀明显，小水疱密布；毛发烧焦，头部皮肤正常；鼻毛烧焦，声音轻度嘶哑。患者既往体健，无家族史及过敏史。-047-护理学

患者男性，32岁，主诉6小时前在工作中被汽油火焰烧伤，诊断：烧伤面积97%，其中深Ⅱ°25%，Ⅲ°72%，躯干、四肢、面颈部。入院见患者烦躁不安，伤后恶心、呕吐3次，未曾排尿，留置导尿后引流尿液量少，呈酱油色。查体：体温35.5℃，脉搏134次/分，呼吸26次/分，血压103/62mmHg。专科检查见四肢、躯干创面腐皮脱落，基底苍白，触痛钝；面颈部肿胀明显，小水疱密布；毛发烧焦，头部皮肤正常；鼻毛烧焦，声音轻度嘶哑。患者既往体健，无家族史及过敏史。

根据烧伤病理生理特点和临床分期，该患者处于()
A.
(来学网)感染期
B.
(来学网)回吸收期
C.
(来学网)创面修复期
D.
(来学网)急性体液渗出期
E.
(来学网)休克期
F.
(来学网)康复期
此期针对该患者的最关键的治疗措施是()
A.
(来学网)保护创面
B.
(来学网)保持呼吸道通畅
C.
(来学网)液体疗法
D.
(来学网)给予保暖
E.
(来学网)安慰和鼓励患者
F.
(来学网)疼痛剧烈酌情使用镇静、止疼药物
提示：患者身高172cm，体重70kg，烧伤面积97%。关于该患者烧伤后48小时内补液量的估算，下列叙述正确的是()
A.
(来学网)第1个24小时补液总量为12185ML
B.
(来学网)第2个24小时补液总量为7092.5ML
C.
(来学网)第1个24小时补液总量为14222ML
D.
(来学网)第2个24小时补液总量为8111ML
E.
(来学网)患者每日的生理需要量为3000ML
F.
(来学网)第2个24小时补液总量为6092.5ML
下列可以提示该患者液体复苏有效的指标是()
A.
(来学网)尿量70ML/H
B.
(来学网)患者安静配合
C.
(来学网)无明显口渴
D.
(来学网)呕吐症状消失
E.
(来学网)创面渗出、肿胀减轻
F.
(来学网)心跳有力，脉搏118次/分
G.
(来学网)血压120/75MMHG，中心静脉压6CMH2O
H.
(来学网)呼吸平稳
目前该患者的健康问题/护理诊断是()
A.
(来学网)体液不足，与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关
B.
(来学网)皮肤完整性受损，与烧伤所致的组织破坏有关
C.
(来学网)睡眠型态紊乱，与烧伤后疼痛及不适有关
D.
(来学网)有感染的危险，与皮肤完整性受损有关
E.
(来学网)悲伤，与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关
F.
(来学网)有窒息的危险，与头面部、呼吸道等部位烧伤有关
提示：患者伤烧后第三天，给予四肢切削痂植皮、头部取皮术，术后术区包扎，躯干行暴露疗法。关于该患者创面的护理措施，下列叙述正确的是()
A.
(来学网)抬高肢体并保持各关节功能位，保持敷料清洁、干燥
B.
(来学网)密切观察创面，及时发现感染征象，如发热、伤口异味、疼痛加剧、渗出液颜色改变等
C.
(来学网)安排单独病室，注意隔离，防止交叉感染
D.
(来学网)保持病室清洁，室内温度维持在30～32℃，相对湿度40%左右
E.
(来学网)定时翻身或使用翻身床，交替暴露受压创面，避免创面长时间受压而影响愈合
F.
(来学网)发现痂下有感染，立即报告医生，去痂引流，清除坏死组织
G.
(来学网)保持床单位的干燥和清洁
H.
(来学网)对包扎创面，注意观察肢体末梢血液循环情况，如肢端动脉搏动、颜色及温度

正确答案：

(1)DE
(2)C
(3)AB
(4)ABCFGH
(5)ABCDEF
(6)ABCEFGH

答案解析：

(1)组织烧伤后立即出现的反应是体液渗出，伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋稳定并开始回吸收。此期由于体液的大量渗出和血管活性物质的释放，容易发生低血容量性休克，临床上又称休克期。(2)严重烧伤，特别是大面积烧伤患者，防治休克至关重要。液体疗法是防治休克的主要措施。(3)根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量。国内通常按照患者的烧伤面积和体重计算补液量。①伤后第1个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积×1.5m1+2000ml；②伤后第2个24小时：电解质液和胶体液为第1个24小时的一半，再加每日生理需要量2000ml。(4)液体复苏有效的指标是：①成人每小时约30～50ml，小儿每千克体重每小时不低于1ml；②患者安静，无烦躁不安；③无明显口渴；④脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下，小儿脉率在140次/分钟以下；⑤收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5～12cmH2O；⑥呼吸平稳。

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