规范的糖尿病患者随访管理包括：①了解患者病情，评估治疗情况。②非药物治疗情况，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。③药物治疗，了解患者就诊和药物使用情况。④监测检查指标，督促患者检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症，出现可疑情况及时就诊。⑤健康教育，有针对性的进行健康教育。⑥患者自我管理技能指导，了解、检查患者的自我管理情况，对其进行医学指导和知识技能的支持。