【日常复习】2021年中医内科主治医师《心系疾病》知识点(1)

2021年02月20日 来源:来学网

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  细目一 心悸(一)

  心悸是指病人自觉心中悸动,惊慌不安,不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。

  要点一 概述

  心悸之病名,首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等,记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别,提出了基本治则,并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

  《丹溪心法》提出心悸的发病“责之虚与痰”,《丹溪心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”;“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止者,痰因火动。”

  根据本病的临床特点,各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神经官能症等,如表现以心悸为主症者,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。

  要点二 病因病机

  (一)心悸的病因

  心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。

  1.体虚劳倦

  2.七情所伤

  3.感受外邪

  4.药食不当

  (二)心悸的基本病机及转化

  心悸的病位在心,而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

  心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者,易兼气血瘀滞。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)心悸的诊断要点

  1.自觉心中悸动不安,心搏异常,或快,或慢,或忽跳忽止,或跳动过重,呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。

  2.可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。

  3.可伴有胸闷不舒,易激动;心烦寐差;汗出、颤抖、乏力、头晕等症。

  4.常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素而诱发。

  (二)类证鉴别

  1.惊悸与怔忡

  心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,但病情较轻,实证居多,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常表现为持续心悸,不能自控,活动后加重,病情较重,每属虚证或虚中夹实。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈,亦可形成怔忡。

  2.心悸与奔豚

  奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰:“奔豚病从少腹起,上冲喉咙,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.快速性心律失常

  症状:突感心中急剧跳动,惕惕不安,脉来急数,多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止,呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等,少数慢性房性心动过速发作持续时间较长,有持续数年不终止者。发作可由情绪激动,疲劳或突然用力引起,但亦可能无明显诱因,发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者,可发生血流动力学障碍,表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低,偶可晕厥;有的伴恶心呕吐、多尿等。

  原有器质性心脏病者可使病情加重,如患者原有冠心病、心肌缺血者,可加重心肌缺血诱发心绞痛,甚至心肌梗死;原有脑动脉硬化者,可加重脑缺血,引起一过性失语、偏瘫,甚至脑血栓形成或脑栓塞。

  (2)体征:心脏听诊,心率多在100~250次/分,如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者,心室律可不规则。

  (3)实验室及其他检查

  可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T3、T4、TSH检查明确心律失常及原发病。各种快速性心律失常常见的有室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动等,其诊断主要依据临床表现结合心电图诊断,各种心电图的特征如下:

  室上性心动过速:①心率快而规则,阵发性室上性心动过速心率多在160~220次/分,非阵发性室上性心动过速心率70~130次/分;②P波形态与窦性不同,出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时,P波往往与前面的T波重叠,无法辨认,故统称为室上性心动过速;③QRS波群形态通常为室上型,如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群,则QRS波群可增宽、畸形;④S-T段与T波可无变化,但在发作中S-T段与T波可以倒置,主要是由于频率过快而引起的相对性心肌供血不足。

  室性心动过速:①3个或以上的室早出现QRS波群畸形,时间多达到或超过0.12秒,T波方向与QRS主波方向相反;②常没有P波,如有P波,则QRS波与波群之间无固定关系,且P波频率比QRS波频率缓慢;③室性心动过速频率大多数为每分钟150~220次,室律可略有不齐;④偶可发生心室夺获或室性融合波。

  心房颤动:①P波消失,代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简称为f波),频率为350~600次/分,以Ⅱ、Ⅲ、aVF尤其是V1、V2导联中较显著;②QRS波、T波形态与室上性相同,但伴有室内差异传导时,QRS可增宽畸形;③大多数病例,房颤心室率快而不规则,多在每分钟160~180次之间,经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢;④当心室率极快时,QRS与其前面的T波可以非常接近,以至无法清楚地见到颤动波,此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。

  心房扑动:①P波消失,代之以连续性锯齿样扑动波(或称F波);各波大小、形态相同,频率规则,为250~350次/分;少数心房扑动波其大小、形态及间隔相互之间略有差异,称之为“不纯性心房扑动”;②QRS波群及T波均呈正常形态,但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群,或伴束支传导阻滞,使其增宽并畸形;③未经治疗的心房扑动,常呈2:1房室传导,但也有3:1至5:1传导的。

  2.缓慢性心律失常

  (1)症状:窦性心动过缓如心率不低于50次/分,一般无症状。心室率<50次/分,患者可出现头晕,乏力。窦房传导阻滞、房室传导阻滞的部分患者可出现心悸、停搏感,严重者可出现胸闷、胸痛,若阻滞次数多,间歇长者,可有黑蒙、晕厥等严重症状。Ⅰ度房室传导阻滞病人多无自觉症状。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞偶可出现心悸、乏力;Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞可出现头晕、乏力、胸闷、气短、晕厥及心功能下降等症状;Ⅲ度房室传导阻滞的症状较明显,病人可出现晕厥,甚至猝死,易于发生急性肺水肿和心源性休克。

  病窦综合征起病隐匿,早期可无症状或间歇出现症状,临床表现不典型,诊断困难。当窦性心动过缓比较严重,或有窦性停搏时,则病人可有眩晕、记忆力减退、无力等症状,严重者发生晕厥、猝死。

  (2)体征:心脏听诊,心律规则,心率多在40~60次/分。可伴有窦性心律不齐,严重过缓时可产生早搏。

  (3)实验室及其他检查:心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等检查,其中心电图检查最为特异,各种心电图的特征如下:

  窦性心动过缓:心电图窦性心律;心律在40~60次/分。常伴有窦性心律不齐,严重过缓时可产生逸搏。

  房室传导阻滞:

  Ⅰ度房室传导阻滞:P-R间期延长,>0.20秒。

  Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(又称文氏阻滞或莫氏Ⅰ型):P-R间期逐渐延长;R-R间期相应逐渐缩短,直到P波后无QRS波群出现,如此周而复始。

  Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型):P-R间期恒定不变(可正常或延长),P波突然不能下传而QRS脱落。

  Ⅲ度房室传导阻滞:窦性P波,P-P间隔一般规律;P波与QRS波群无固定关系;心房速率快于心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

  病态窦房结综合征:心律的变化很大,有时出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、有时出现阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤,上述心律交替出现,形成心动过缓-心动过速综合征。持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。心动过缓与心动过速交替出现,心动过速可以是阵发性室上速,亦可以是阵发性房颤与房扑。

  (二)鉴别诊断

  1.室上性心动过速与窦性心动过速

  室上性心动过速多在160次/分以上,而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止,绝大多数心律规则;而窦性心动过速皆为逐渐起止,且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法,室上速可突然终止或无影响;而窦性心动过速则逐渐减慢。

  2.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征

  运动试验如心率达到90次/分以上者,表示窦房结功能正常。如达不到90次/分,可做阿托品试验,如阿托品试验仍达不到90次/分,则进一步做食道调搏试验,如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者,则为病态窦房结综合征。

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