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　　细目一　心悸（一）

　　心悸是指病人自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

　　要点一　概述

　　心悸之病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

　　《丹溪心法》提出心悸的发病“责之虚与痰”，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”;“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”

　　根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

　　要点二　病因病机

　　(一)心悸的病因

　　心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。

　　1.体虚劳倦

　　2.七情所伤

　　3.感受外邪

　　4.药食不当

　　(二)心悸的基本病机及转化

　　心悸的病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

　　心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者，易兼气血瘀滞。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)心悸的诊断要点

　　1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳动过重，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

　　2.可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。

　　3.可伴有胸闷不舒，易激动;心烦寐差;汗出、颤抖、乏力、头晕等症。

　　4.常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素而诱发。

　　(二)类证鉴别

　　1.惊悸与怔忡

　　心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，但病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常表现为持续心悸，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚证或虚中夹实。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

　　2.心悸与奔豚

　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从少腹起，上冲喉咙，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.快速性心律失常

　　症状：突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来急数，多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。发作可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因，发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥;有的伴恶心呕吐、多尿等。

　　原有器质性心脏病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血诱发心绞痛，甚至心肌梗死;原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成或脑栓塞。

　　(2)体征：心脏听诊，心率多在100～250次/分，如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室律可不规则。

　　(3)实验室及其他检查

　　可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T3、T4、TSH检查明确心律失常及原发病。各种快速性心律失常常见的有室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动等，其诊断主要依据临床表现结合心电图诊断，各种心电图的特征如下：

　　室上性心动过速：①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分，非阵发性室上性心动过速心率70～130次/分;②P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速;③QRS波群形态通常为室上型，如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群，则QRS波群可增宽、畸形;④S-T段与T波可无变化，但在发作中S-T段与T波可以倒置，主要是由于频率过快而引起的相对性心肌供血不足。

　　室性心动过速：①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反;②常没有P波，如有P波，则QRS波与波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢;③室性心动过速频率大多数为每分钟150～220次，室律可略有不齐;④偶可发生心室夺获或室性融合波。

　　心房颤动：①P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简称为f波)，频率为350～600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF尤其是V1、V2导联中较显著;②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形;③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢;④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。

　　心房扑动：①P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波(或称F波);各波大小、形态相同，频率规则，为250～350次/分;少数心房扑动波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”;②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形;③未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导，但也有3：1至5：1传导的。

　　2.缓慢性心律失常

　　(1)症状：窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般无症状。心室率<50次/分，患者可出现头晕，乏力。窦房传导阻滞、房室传导阻滞的部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛，若阻滞次数多，间歇长者，可有黑蒙、晕厥等严重症状。Ⅰ度房室传导阻滞病人多无自觉症状。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞偶可出现心悸、乏力;Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞可出现头晕、乏力、胸闷、气短、晕厥及心功能下降等症状;Ⅲ度房室传导阻滞的症状较明显，病人可出现晕厥，甚至猝死，易于发生急性肺水肿和心源性休克。

　　病窦综合征起病隐匿，早期可无症状或间歇出现症状，临床表现不典型，诊断困难。当窦性心动过缓比较严重，或有窦性停搏时，则病人可有眩晕、记忆力减退、无力等症状，严重者发生晕厥、猝死。

　　(2)体征：心脏听诊，心律规则，心率多在40～60次/分。可伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生早搏。

　　(3)实验室及其他检查：心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等检查，其中心电图检查最为特异，各种心电图的特征如下：

　　窦性心动过缓：心电图窦性心律;心律在40～60次/分。常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。

　　房室传导阻滞：

　　Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长，>0.20秒。

　　Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(又称文氏阻滞或莫氏Ⅰ型)：P-R间期逐渐延长;R-R间期相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。

　　Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)：P-R间期恒定不变(可正常或延长)，P波突然不能下传而QRS脱落。

　　Ⅲ度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规律;P波与QRS波群无固定关系;心房速率快于心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

　　病态窦房结综合征：心律的变化很大，有时出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、有时出现阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤，上述心律交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。

　　(二)鉴别诊断

　　1.室上性心动过速与窦性心动过速

　　室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则;而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响;而窦性心动过速则逐渐减慢。

　　2.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征

　　运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。

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