中暑

　　临床表现

　　根据发病机制和临床表现，中暑可分为热痉挛、热衰竭和热射病。

　　1.热痉挛 在高温环境下进行剧烈运动大量出汗，活动停止后常发生肌肉痉挛，主要累及骨骼肌，持续约数分钟后缓解，无明显体温升高。热痉挛也为热射病早期表现。

　　2.热衰竭 常发生老年人、儿童和慢性疾病患者。表现为多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛，心率明显增快、直立性低血压或晕厥。中心体温升高不超过40.0℃，无神志障碍。

　　3.热射病 是一种致命性急症，主要表现为高热(直肠温度≥41.0℃)和神志障碍。

　　>>劳力性主要是在高温环境下内源性产热过多;

　　>>非劳力性(或典型性)主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。

　　(1)劳力性热射病

　　在从事重体力劳动或剧烈运动数小时后发病，约50%患者大量出汗，心率可达160～180次/分，脉压增大，可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或MODS，病死率较高。

　　(2)非劳力性热射病：在高温环境下，多见居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。

　　表现皮肤干热和发红，直肠温度常在41.0℃以上，最高可达46.5℃。

　　病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。常在发病后24小时左右死亡。

　　诊断

　　参考《职业性中暑诊断标准》(GBZ41-2002)。

　　根据高温作业人员的职业史(主要指工作时的气象条件)及体温升高、肌痉挛或晕厥等主要临床表现，排除其他类似的疾病，可诊断为职业性中暑。

　　分级标准

　　(1)轻症中暑：轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5°C以上。

　　(2)重症中暑：重症中暑可分为热痉挛、热衰竭和热射病三型，也可出现混合型。

　　1)热痉挛 主要表现明显肌痉挛，伴收缩痛。好发活动较多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓肠肌为著，常呈对称性，时而发作，时而缓解。患者意识清，体温一般正常。

　　2)热衰竭 起病迅速，主要表现头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐，继而皮肤湿冷、血压下降、心律失常、轻度脱水，体温稍高或正常。

　　3)热射病 亦称中暑性高热，其特点在高温环境中突然发病，体温高达40.0℃以上，疾病早期大量出汗，继之“无汗”，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍等。

　　防治措施

　　1.体外降温 转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，进行皮肤肌肉按摩，促进散热。

　　对无虚脱的患者;可用冷水擦浴或将躯体浸入冷水中传导散热降温。

　　对循环虚脱者可采用蒸发散热降温，冷水反复擦拭皮肤或同时应用电风扇或空气调节器。

　　2.体内降温 体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。

　　3.药物降温 热射病患者，应用解热镇痛药水杨酸盐降温无效，而且可能有害。患者出现寒战时可应用氯丙嗪25～50mg加入生理盐水500ml中静脉输注，用药过程中应监测血压。

　　4.并发症治疗

　　(1)昏迷：应进行气管内插管，保持呼吸道通畅，防止误吸。颅内压增高者常规静脉输注甘露醇。癫痫发作者，静脉输注地西泮。

　　(2)低血压：低血压患者应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高血压。必要时也可静脉滴注异丙肾上腺素提高血压。勿用血管收缩药，以免影响皮肤散热。

　　(3)多脏器衰竭

　　>>横纹肌溶解：尿量至少保持为2ml/(kg·h)，尿pH>6.5

　　>>心力衰竭合并肾衰竭伴有高钾血症：慎用洋地黄

　　>>急性肾衰竭：血液透析、腹膜透析

　　>>上消化道出血：H2受体拮抗药、质子泵抑制剂

　　>>DIC：输注新鲜冰冻血浆和血小板

　　监测

　　1.降温期间应连续监测体温变化，逐渐使体温降到37～38℃。

　　2.放置Foley导尿管，监测尿量，应保持尿量>30ml/h。

　　3.中暑高热患者，动脉血气结果应予校正。

　　4.发病24小时可出现凝血障碍。严密监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原。

　　预防

　　1.暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。穿宽松透气的浅色服装。在阳光下活动时，戴宽边遮阳帽，使用防晒霜。

　　2.炎热天气尽量减少户外活动，避免在11:00～15:00暴露于阳光太久。

　　3.改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女居住环境。

　　4.改善高温工作条件，多饮用渗透压<200mOsm/L的钾、镁和钙盐防暑饮料。

　　5.中暑患者恢复后，数周内应避免阳光下剧烈活动。

　　经典例题

　　【例题】男，30岁，外出回家后服用不明液体，出现头晕、头痛、呼吸困难，被发现后急送医院。查体：昏迷状态，呼吸急促，有大蒜味，皮肤湿冷，双侧瞳孔如针尖大小。

　　1.该患者出现上述症状考虑

　　A.一氧化碳中毒

　　B.急性有机磷杀虫剂中毒

　　C.酒精中毒

　　D.亚硝酸盐中毒

　　E.甲醇中毒

　　『正确答案』B

　　2.诊断该患者中毒的特异性实验指标

　　A.血中碳氧血红蛋白测定

　　B.脑电图

　　C.血清乙醇浓度

　　D.血ChE活力测定

　　E.血液高铁血红蛋白测定

　　『正确答案』D

　　3.对于该患者应立即采取的措施是

　　A.吸氧

　　B.洗胃，迅速排出消化道毒物

　　C.导泻，迅速排出体内毒物

　　D.保护脑组织

　　E.使用特效解毒药

　　『正确答案』B

　　4.该患者首选的解毒药为

　　A.碘解磷定

　　B.阿托品

　　C.双复磷

　　D.氯解磷定

　　E.甘露醇

　　『正确答案』D

　　【例题】女性，38岁，某皮鞋厂仓库保管员，办公室在仓库，今年来常感头痛、头晕、乏力、失眠、记忆力减退、易感冒、月经过多、牙龈出血，皮下有紫癜而入院。

　　1.如考虑职业性损伤，根据患者的临床表现，主要应询问

　　A.既往病史

　　B.职业接触史

　　C.个人嗜好

　　D.药物史

　　E.家族史

　　『正确答案』B

　　2.该患者可能接触的是哪种毒物

　　A.二甲苯

　　B.甲苯

　　C.苯胺

　　D.苯

　　E.二氧化硫

　　『正确答案』D

　　3.为确定接触毒物种类应进一步检查的项目是

　　A.血小板

　　B.尿酚

　　C.血象

　　D.白细胞

　　E.红细胞

　　『正确答案』B